+7 (496) 573-54-44 - г. Электросталь
+7 (499) 202-02-40 - г. Москва
+7 (499) 746-96-18 - г. Москва, "Кузьминки" (аутизм)
Форум Вопросы специалисту

БЕСПЛАТНАЯ реабилитация для москвичей, реабилитация при ДЦП, spina bifida, ЧМТ,
реабилитация при аутизме, синдроме Дауна, РАС,
оказание ортопедической помощи

Подробнее

БЕСПЛАТНАЯ выдача ортопедических изделий
Сеть ортопедических салонов в Москве и области

Подробнее

Оснащение аппаратурой профильных реабилитационных центров
Обучение технологиям и методикам реабилитации

Подробнее

Производство и продажа широкого ассортимента ортопедических изделий

Подробнее

КУПИТЬ КНИГУ профессора К.А.Семеновой
"Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением
нервной системы и с детским церебральным параличом”

Подробнее
База медзнаний: хирургические методы коррекции деформаций нижних конечностей

Для коррекции хамстринг-синдрома (преимущественная спастичность заднемедиальных сгибателей голени) и спастической контрактуры коленного сустава при ДЦП разработаны оперативные подходы, направленные на устранение патогенирующего влияния тяги спастичных двусуставных мышц задней поверхности бедра на позицию коленного сустава и голени. С этой целью традиционно выполняется операция N. Eggers, которая заключается в пересадке дистальных сухожилий полуперепончатой, полусухожильной и двуглавой мышц с мест их анатомического прикрепления на внутренний и наружный мыщелки бедра. Существуют также различные модификации операции Эггерса, например, вариант Pollok, предполагающий пересадку на внутренний мыщелок бедра сухожилия только полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц. При выраженной контрактуре коленного сустава дополнительно выполняется удлинение двуглавой мышцы бедра. Предложен вариант с вживлением сухожилия стройной и полусухожильной мышц в толщу брюшка икроножной мышцы после отсечения от места дистального прикрепления их сухожилий и сухожилия полуперепончатой мышцы, а также удлинения сухожилия двуглавой мышцы бедра. При этом свободный конец сухожилия полуперепончатой мышцы перемещают к дистальному фрагменту двуглавой мышцы бедра и сшивают с его коротким внутренним лоскутом, а длинные лоскуты дистального и проксимального фрагментов сухожилия двуглавой мышцы бедра сшивают конец в конец. Способ нацелен на уменьшение частоты осложнений – рекурвации голени в коленном суставе, нередко развивающейся после коррекции сгибательной контрактуры коленного сустава.

При аддукторном синдроме, являющемся частой причиной перекреста нижних конечностей в вертикальной позе и одной из причин развития спастического подвывиха бедра, выполняется миотомия или теномиотомия аддукторов бедра.  Этот способ коррекции нередко дополняется деструктивными нейрохирургическими вмешательствами – например, внетазовой невротомией ветвей запирательного нерва, или дополняет ацетабулопластику и деторсионно-варизирующую остеотомию бедра при хирургической коррекции торсионно-спастической нестабильности тазобедренного сустава. Внутренне-ротационный компонент аддукторного синдрома устраняется подкожной поперечной теномиотомией передних пучков средней и малой ягодичных мышц у места их прикрепления к большому вертелу бедра.

Для коррекции высокого контрактильного мышечного тонуса при ДЦП разработаны нейрохирургические деструктивные операции, которые предполагают разрушение участков нервной системы, ответственных за проведение и поддержание лежащей в основе формирования спастического и гиперкинетического синдромов патологической активности. К наиболее часто применяемым операциям этой группы относят заднюю селективную ризотомию на шейном и поясничном уровнях, селективную невротомию, деструктивные операции на глубинных подкорковых структурах головного мозга. Деструктивные нейрохирургические вмешательства приводят к частичной афферентной или эфферентной денервации спастичных мышц. Помимо рисков, характерных для любых инвазивных методов лечения (операционная травма, риск инфицирования, послеоперационная иммобилизация, исключающая возможность активного участия пациента в реабилитационном процессе), периферические денервирующие манипуляции приводят к уменьшению нейротрофического обеспечения мышцы-эффектора, что может сопровождаться развитием вторичного миодистрофического синдрома, а деструктивные операции на головном мозге могут осложняться речевыми расстройствами и, в наиболее тяжелых случаях, развитием параличей.  В связи с этим деструктивные вмешательства следует выполнять только при наличии строгих показаний к ним.

В последние годы активное развитие получили нейромодуляционные вмешательства – имплантация устройств, подавляющих патологическую активность участков нервной системы за счет воздействия электрического тока или подачи фармакологического агента. В отличие от деструктивных операций, для достижения клинического эффекта не требуется необратимого разрушения структур нервной системы. К этим операциям относят имплантацию систем для хронической электростимуляции структур головного и спинного мозга, имплантацию помп для хронической интратекальной (в цереброспинальную жидкость) инфузии лиорезала («баклофеновая помпа»).

Помимо рисков, с которыми сопряжены любые инвазивные воздействия, ограничивающими факторами широкого применения нейромодуляционных хирургических вмешательств являются недостаточность или нестойкость клинического эффекта в большом проценте случаев, поломка имплантированных механизмов и их высокая стоимость, ошибки программного обеспечения, а в случае воздействия фармакологического агента (лиорезала) – побочные эффекты препарата и осложнения, связанные с его передозировкой. Таким образом, несмотря на высокую технологичность хирургических нейромодуляционных методов, в настоящее время их применение ограничено строгими показаниями и противопоказаниями и является скорее «терапией отчаяния» при выраженной спастичности или наличии гиперкинетического синдрома, оказывающего значительное негативное влияние на позу и произвольную двигательную активность больного церебральным параличом.

Для устранения торсионных деформаций нижних конечностей при ДЦП и для решения проблем несимметричной длины конечностей разработаны остеотомии – хирургические операции, направленные на коррекцию деформации или улучшение функции опорно-двигательного аппарата путем искусственного перелома кости. Целевое назначение остеотомий различно. Выделяют остеотомии корригирующие, деротационные (деторсионные), направленные на удлинение или укорочение, а также остеотомии для улучшения опорно-кинематической функции нижних конечностей.

Так, при внутриротационной установке бедра и дефиците амплитуды наружной ротации бедра в тазобедренном суставе 10º и более, а также при контакте медиальных поверхностей коленных суставов в вертикальной позе производят деторсионную остеотомию бедренной кости. Если торсионная трансформация распространяется на уровень голени и обусловливает ориентацию стопы более 10º внутренней или более 30º наружной ротации, выполняют деторсионную остеотомию берцовых костей. Дефицит пассивного разгибания голени в коленном суставе 20º и более считается показанием к надмыщелковой остеотомии бедренной кости.

Медиализирующие остеотомии пяточной кости выполняются с целью медиального смещения бугристости пяточной кости с местом прикрепления ахиллова сухожилия. Оперативное вмешательство показано при изолированной вальгусной деформации заднего отдела стопы, что встречается у детей с церебральным параличом нечасто. Разработаны и другие варианты корригирующих остеотомий пяточной кости.

При необходимости одновременной коррекции среднего и заднего отделов стопы в трех плоскостях выполняется блокирующая операция – трехсуставной артродез стопы. Существенный недостаток вмешательства – снижение адаптивных возможностей стопы к изменению направления вектора реакции опоры во фронтальной плоскости в опорную фазу шага, что снижает формирование удерживающей связи стопы с опорой и ограничивает роль пассивных механизмов продвижения вперед при локомоции за счет переката через задний и передний отделы стопы.

Реконструктивные операции, нацеленные на устранение суставно-мышечных контрактур при ДЦП, часто сочетают одномоментные хирургические манипуляции на сухожильно-мышечном аппарате и костной ткани. Предложены различные сочетанные варианты коррекции тазового и бедренного компонентов тазобедренного сустава при коморбидной торсионно-спастической нестабильности последнего (coxa valga, сублюксация и вывих бедра). При патологической антеторсии и вальгусной деформации проксимального эпифиза бедренной кости чаще всего выполняется межвертельная поднадкостничная медиализирующая деторсионно-варизирующая остеотомия бедра; при неполном покрытии головки бедра в случае диспластического типа развития крыши вертлужной впадины и латеропозиции головки бедра – ацетабулопластика, в том числе по Пембертону, или остеотомия таза по Солтеру или по Хиари; при люксации бедра – открытое вправление, низведение головки бедра ко впадине аппаратом внешней фиксации и пр. Эти оперативные вмешательства на костно-суставном аппарате нередко дополняются теномиотомией аддукторов и резекцией двигательных ветвей запирательного нерва.

Считается, что реконструктивные операции на тазобедренном суставе позволяют стабилизировать сустав, улучшить кинематические характеристики локомоции и отсрочить развитие коксартроза. Тем не менее, существенным недостатком всех разработанных оперативных подходов к лечению коморбидной церебральному параличу патологии тазобедренных суставов, является тот факт, что эти травматичные манипуляции, требующие достаточно длительной иммобилизации в послеоперационном периоде, не предупреждают возникновения рецидива нестабильности в условиях продолжающейся патогенирующей статодинамической нагрузки и мышечно-силового дисбаланса. В то же время, послеоперационная иммобилизация не позволяет проводить реабилитацию в полном объеме до консолидации костных структур и может привести (и нередко приводит) к частичной утрате активных двигательных навыков у больных ДЦП детей.

В последние годы считается целесообразным выполнение многоуровневых одномоментных ортопедохирургических вмешательств, определяемых суммой ортопедических осложнений ДЦП, подлежащих оперативной коррекции. Многоуровневые одномоментные вмешательства подразумевают две и более хирургические процедуры на сухожильно-мышечном аппарате и/или на костях двух и более анатомических областей во время одного оперативного вмешательства при одной госпитализации, сопровождающейся одним реабилитационным периодом. Выполнение многоуровневых оперативных вмешательств одномоментно позволяет устранить взаимно компенсирующие деформации или патологические установки в суставах единой кинематической цепи и уменьшить общее количество операций пациенту, выполняемых под общей анестезией. Негативным фактором является увеличение степени операционной травмы, что еще больше повышает хирургический риск.

Общими ограничениями оперативной коррекции ортопедических осложнений церебрального паралича является невозможность радикального устранения вызвавших эти изменения причин, патогенирующее влияние высокого контрактильного мышечного тонуса и коконтракции как до, так и после ортопедохирургических вмешательств, что в условиях продолжающегося роста приводит к рецидивам устраненных и формированию вторичных деформаций на фоне аномального торсионного профиля нижних конечностей у детей.

Вот мнение главного врача НПЦ "Огонек" Владислава Олеговича Крысанова
об эффективности хирургических методов коррекции деформаций нижних конечностей:

Прежде всего, родители должны помнить, что до 10 лет можно исправить любые деформации нижних конечностей консервативными методами. Кроме того, по моему личному опыту результативность оперативного вмешательства составляет от 50% положительных эффектов и ниже. Вследствие оперативного вмешательства возникает рубцовая ткань в том числе и в подкожном пространстве, что исключает возможность качественной реабилитации. Появление рубцовой ткани вызывает тугоподвижность в суставах и другие ограничения, связанные с потерей эластичности. В более позднем реабилитационном периоде (после 10 лет) оперативные методы коррекции двигательных нарушений у пациентов с ДЦП возможны при устранении выраженных контрактур, которые не поддаются консервативной коррекции. Таким образом операции следует применять как неосновной метод реабилитации.

Запись на прием к специалистам

+7 (496) 573-54-44
с понедельника по субботу с 9.00 до 20.00, кроме воскресенья (без перерыва на обед)

Консультации по вопросам реабилитации в стационаре

+7 (499) 202-02-40 - г. Москва
в будние дни с 9.00 до 17.00 (без перерыва на обед)
E-mail: ogon0088@yandex.ru

Вопрос специалисту