+7 (496) 573-54-44 - г. Электросталь
+7 (499) 202-02-40 - г. Москва
+7 (499) 746-96-18 - г. Москва, "Кузьминки" (аутизм)
Форум Вопросы специалисту

БЕСПЛАТНАЯ реабилитация для москвичей, реабилитация при ДЦП, spina bifida, ЧМТ,
реабилитация при аутизме, синдроме Дауна, РАС,
оказание ортопедической помощи

Подробнее

БЕСПЛАТНАЯ выдача ортопедических изделий
Сеть ортопедических салонов в Москве и области

Подробнее

Оснащение аппаратурой профильных реабилитационных центров
Обучение технологиям и методикам реабилитации

Подробнее

Производство и продажа широкого ассортимента ортопедических изделий

Подробнее

КУПИТЬ КНИГУ профессора К.А.Семеновой
"Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением
нервной системы и с детским церебральным параличом”

Подробнее
Динамическое ортезирование: применение абдукционных аппаратов для профилактики и лечения спастического подвывиха бедра при ДЦП.

Динамическое ортезирование: применение абдукционных аппаратов для профилактики и лечения спастического подвывиха бедра при ДЦП.

Титаренко Н.Ю., Дворовой М.В.,

НПЦ «Огонек», г. Москва

У детей, страдающих спастическими формами ДЦП значительна частота встречаемости коморбидной патологии тазобедренных суставов, которая составляет, по нашим наблюдениям (328 пациентов), от 35% до 60% у детей раннего возраста и 90-95% у подростков.

Патология тазобедренных суставов при ДЦП обусловлена спастичностью приводящих мышц бедер, дисбалансом мышечного тонуса при вертикализации на фоне активности нередуцированных постуральных рефлексов. Неравномерная мышечная тяга с преобладанием напряжения аддукторов, флексоров и пронаторов бедер приводит к децентрации головки бедренной кости и развитию подвывиха. Под действием давления смещающейся вверх и латерально головки бедра диспластичная вертлужная впадина еще больше уплощается, этому также способствует позднее формирование навыка ходьбы (утрачивается «трофическая» роль осевой нагрузки) и нарушение амортизационной функции ходьбы при ударной постановке стопы на опору [1].

Клинические признаки поражения тазобедренных суставов у больных ДЦП часто маскируются доминирующей неврологической симптоматикой, поэтому необходимо своевременное рентгенологическое обследование. Оценка состояния тазобедренных суставов приобретает особое значение при планировании применения нагрузочных методов кинезитерапии, поскольку дополнительная осевая нагрузка может способствовать децентрации головки бедра в вертлужной впадине [2].

Одним из традиционных методов консервативного устранения децентрации головки бедра во впадине при ДЦП является этапное гипсование. Однако нередко дети утрачивают часть двигательных навыков после продолжительной иммобилизации, а, с другой стороны, высокая частота рецидивов латеропозиции головки бедра после снятия гипсовой повязки свидетельствует о том, что длительность корригированного положения не всегда достаточна для устранения мышечного дисбаланса. Сложность ухода за ребенком и невозможность его полноценного участия в реабилитационном процессе делают метод этапного гипсования не слишком привлекательным с точки зрения соотношения польза/риск для пациента.

Мы считаем более эффективным для достижения корригированного положения бедер метод динамического ортезирования – длительное применение в режиме постоянного ношения при бодрствовании аппарата для отведения и установки бедер в заданном положении® (импортозамещающая разработка НПЦ «Огонек», далее по тексту – абдукционный аппарат). Преимущество метода – сохранение подвижности в тазобедренных суставах при корригированной позиции бедер в пределах задаваемых объемов в трех плоскостях. В абдукционном аппарате ребенок может полноценно двигаться, сидеть, ползать, стоять, ходить, а значит, активно участвовать в процессе реабилитации.

Абдукционный аппарат представляет собой модульную регулируемую конструкцию, типоразмеры элементов которой имеют антропометрическое соответствие (рис. 1,2). Вокруг тазового пояса пользователя фиксируется тазовый бандаж аппарата, имеющий сзади пластину-основание, на которой в полусферических углублениях закреплены два трехосных шарнира (рис. 3). Каждый шарнир соединен со штангой. Манжета бедра закреплена на штанге хомутом с возможностью его линейного перемещения вдоль штанги и его вращения относительно оси штанги. Хомут непосредственно соединен с манжетой одноосным шарниром. Манжета устанавливается  на нижнюю треть бедра пользователя.

Рис.1 Ребенок в абдукционном аппарате Рис.2 Абдукционный аппарат

Аппарат настраивается индивидуально для каждого пользователя. Необходимое отведение левого и правого бедра обеспечивается выбором и фиксацией позиции трехосных шарниров, установленных на пластине-основании (рис. 3). В настоящее время НПЦ «Огонек» разработана также принципиально иная конструкция шарниров тазового модуля аппарата.

Рис.3 Абдукционный аппарат. Пластина-основание

В отличие от отводящих шин типа шины Виленского, отведение каждого бедра в аппарате осуществляется практически без взаимовлияния, что позволяет добиваться различной степени отведения бедер при одностороннем подвывихе или при неодинаковой степени децентрации головок бедренных костей с 2-х сторон. Немаловажен тот факт, что включение абдукционного аппарата в конструкцию рефлекторно-нагрузочных устройств (рис. 4, a,b) дает возможность применять для развития произвольной моторики нагрузочные методы кинезитерапии, такие как метод динамической проприоцептивной коррекции [2].

a b

Рис.4 Включение абдукционного аппарата в конструкцию рефлекторно-нагрузочного устройства «Гравистат»®; a – вид спереди, b – вид сбоку

Длительное применение аппарата (как правило, более года) с этапной коррекцией его настройки способствует относительной сбалансированности тонуса отводящих и приводящих мышц. Клинический контроль настройки аппарата необходимо осуществлять не реже 4 раз в год, рентгенологическую оценку динамики состояния тазобедренных суставов целесообразно производить 1 раз в год. Оптимальный режим применения аппарата – постоянное ношение при бодрствовании.

Абдукционный аппарат является также базовым конструктивным элементом недавно разработанного аппарата биомеханического ротационно-корригирующего на нижнюю конечность® (рис. 5), с помощью которого, помимо отведения бедра, можно добиться коррекции таких патологических установок, как вальгус/варус голени, торсионные установки голени, рекурвация голени, вальгус/варус стопы, эквинус стопы, приведение/отведение стопы (рис. 6, а,b,с).

Рис.5 Аппарат биомеханический

a b c

Рис.6 Коррекция патологических установок бедра, голени и стопы аппаратом биомеханическим; a – исходные патологические установки; b – коррекция аппаратом биомеханическим, поза стоя; c – поза сидя

Аппарат биомеханический представляет собой аппарат на всю нижнюю конечность, имеет модульное строение и может собираться как на одну, так и на обе нижние конечности. В его состав, помимо тазобедренного модуля (абдукционного аппарата), входят также модули голени и стопы. Тазобедренный модуль может комплектоваться штангой с телескопическим механизмом. Модуль голени состоит из гильзы голени и штанги (рис. 7а,b). Гильза голени закреплена на штанге двумя хомутами с возможностью линейного перемещения по штанге и вращения вокруг оси штанги. Модуль голени соединен с тазобедренным модулем посредством коленного узла, имеющего два встроенных юстировочных устройства для выбора и фиксации позиций штанги бедра и штанги голени. Ось вращения коленного узла устанавливается в проекции оси вращения коленного сустава. Модуль стопы представляет собой ложемент с уже заложенными сводообразующими формами. Модуль стопы соединен с гильзой голени двумя шарнирами, уставленными в проекции оси вращения голеностопного сустава.

a b c

Рис.7 Элементы тазобедренного модуля и модули голени и стопы аппарата биомеханического; a – вид сбоку; b – вид сзади; с – элементы тазобедренного модуля,  модуль голени и стопы аппарата биомеханического для пациента массой свыше 40 кг.

Разработана также иная конструкция модуля голени, представляющая собой две отдельные гильзы, соединенные дополнительной общей штангой или двумя штангами (с латеральной и медиальной стороны голени), а с модулем стопы – подпружиненными одним или двумя шарнирами (рис. 7с). Каждая отдельная гильза соединена со штангой (или двумя штангами) с помощью хомутов с возможностью линейного перемещения по штанге (штангам). Такая конструкция используется для ортезирования пациентов массой свыше 40 кг.

Коррекция варусной или вальгусной установки голени осуществляется поэтапно посредством выбора позиции штанг голени и бедра во фронтальной плоскости (плоскость рассматривается относительно пациента, находящегося в позе стоя) с помощью двух юстировочных устройств, встроенных в коленный узел. Эта коррекция может быть осуществлена при настройке аппарата, уже надетого на пользователя. Конструкция коленного узла устраняет возможность рекурвации голени в период опоры. Подпружинивающий механизм, по показаниям включаемый в состав коленного узла аппарата, позволяет уменьшить патологическую флексию голени в период опоры при ходьбе.

Торсионные установки голени, а также приведение или отведение стопы поэтапно корригируются выбором и фиксацией позиции гильзы голени, то есть поворотом гильзы голени вместе с модулем стопы относительно оси штанги голени.

Варусная или вальгусная установка стопы устраняется с помощью вкладышей, фиксируемых в стопном модуле аппарата дополнительно к уже заложенным сводообразующим формам. Эквинус стопы корригируется регулируемой длиной упора, расположенного на задненижней поверхности гильзы голени и контактирующего при подошвенном сгибании стопы со встроенным в ложемент стопы противоупором. В случае использования модуля голени для пациентов массой более 40 кг, эквинусная позиция стопы устраняется юстировкой голеностопных узлов.

Противопоказаниями к применению абдукционных аппаратов мы считаем наличие вывиха бедра, фиксируемых контрактур ортезируемых суставов, выраженных гиперкинезов.

Рентгенологическая оценка динамики состояния тазобедренных суставов была проведена до и после одного года применения абдукционного или биомеханического аппарата в рекомендованном режиме у 77 детей в возрасте от 3-х до 14 лет. Все дети страдали коморбидным церебральному параличу спастическим подвывихом бедра, у 19 из них отмечался двусторонний спастический подвывих бедра. Таким образом, проанализирована динамика состояния 96 тазобедренных суставов с явлениями выраженной спастической нестабильности. По рентгенограммам тазобедренных суставов в переднезадней проекции были определены следующие ангулометрические параметры: ацетабулярный индекс, угол Виберга, проекционный шеечно-диафизарный угол (ПДШУ). Результаты представлены в таблице 1.

Динамика ангулометрических параметров до и после одного года применения абдукционного аппарата (n=96*)

Ангулометрический параметр Ацетабулярный индекс Угол Виберга ПДШУ
До применения аппарата 27,81±7,03 9,09±3,95 158,39±11,83
После года применения аппарата 23,83±7,11 12,53±4,26  155,98±11,61
p-value  <0,05 <0,05 <0,05

* 77 больных ДЦП, страдающих спастическим подвывихом бедра, у 19 из них – двусторонний подвывих 

Ни в одном из случаев нашего наблюдения не отмечено ухудшения позиции головки бедра в вертлужной впадине, несмотря на применение рефлекторно-нагрузочных устройств с целью развития произвольной моторики больных. Напротив, как следует из таблицы, динамика ангулометрических параметров в большинстве случаев позитивна, отмечается достоверное увеличение степени покрытия головки бедра (угол Виберга) и некоторое улучшение формы вертлужной впадины (ацетабулярный индекс). Изменения ПДШУ, отражающие вальгусное положение шейки бедра, после года применения абдукционного аппарата были недостоверными. Тем не менее, можно сделать вывод, что применение абдукционных аппаратов в части случаев не только может являться альтернативой хирургическому лечению спастической нестабильности тазобедренных суставов, но и позволяет расширить ресурс нагрузочной кинезитерапии в борьбе с дефицитом произвольной двигательной активности у детей, страдающих церебральным параличом и коморбидным спастическим подвывихом бедра. Применение аппарата биомеханического ротационно-корригирующего на нижнюю конечность® дает возможность решить ряд дополнительных реабилитационных задач, связанных с поэтапной коррекцией сложных патологических установок голени и стопы и профилактикой развития контрактур суставов нижних конечностей.

Литература:

1. А.В. Воронов, Н.Ю. Титаренко, «Исследование биомеханических характеристик ходьбы больных спастической диплегией» //Семенова К.А., «Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом», 612 стр., Москва, «Закон и порядок», 2007 г., стр. 531-553.

2. К.А. Семенова, «Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича», 384 стр., Москва, «Антидор», 1999 г.

Запись на прием к специалистам

+7 (496) 573-54-44
с понедельника по субботу с 9.00 до 20.00, кроме воскресенья (без перерыва на обед)

Консультации по вопросам реабилитации в стационаре

+7 (499) 202-02-40 - г. Москва
в будние дни с 9.00 до 17.00 (без перерыва на обед)
E-mail: ogon0088@yandex.ru

Вопрос специалисту