+7 (496) 573-54-44 - г. Электросталь
+7 (499) 202-02-40 - г. Москва
+7 (499) 746-96-18 - г. Москва, "Кузьминки" (аутизм)
Форум Вопросы специалисту

БЕСПЛАТНАЯ реабилитация для москвичей, реабилитация при ДЦП, spina bifida, ЧМТ,
реабилитация при аутизме, синдроме Дауна, РАС,
оказание ортопедической помощи

Подробнее

БЕСПЛАТНАЯ выдача ортопедических изделий
Сеть ортопедических салонов в Москве и области

Подробнее

Оснащение аппаратурой профильных реабилитационных центров
Обучение технологиям и методикам реабилитации

Подробнее

Производство и продажа широкого ассортимента ортопедических изделий

Подробнее

КУПИТЬ КНИГУ профессора К.А.Семеновой
"Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением
нервной системы и с детским церебральным параличом”

Подробнее
Применение методов сенсорного моделирования локомоций у больных ДЦП в форме спастической диплегии

Н. Ю. Титаренко, В. Д. Левченкова, К. А. Семенова, И. Я. Политова, М. В. Дворовой.

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва, Российская Федерация
Научно-производственный центр «Огонек», Москва, Российская Федерация

Введение

По мнению многих исследователей, как минимум в 80% наблюдений поражение мозга, приводящее к развитию детского церебрального паралича (ДЦП), происходит в процессе гестации, а в последующем внутриутробная патология отягощается интранатальной. В настоящее время доказана ассоциация с формированием ДЦП более 500 только антенатально действующих факторов риска, поэтому понятно, что ко времени развития стойких нарушений программы двигательного развития, то есть в ранней и, тем более, поздней резидуальной стадии заболевания, когда процесс церебральной альтерации завершен, этиотропная терапия неосуществима. Следует также признать, что патогенетическая медикаментозная терапия больных с ДЦП, несмотря на отдельные успехи этого направления, к настоящему времени не разработана.

Ключевой проблемой ДЦП, служащей индикатором общего ограничения жизнедеятельности больных, является неспособность многих из них самостоятельно ходить. Следствием патогенирующего действия статодинамических нагрузок при дефектной реализации произвольной моторики в процессе роста и развития самостоятельно передвигающихся детей, больных церебральным параличом, является усугубление ортопедических нарушений — формирование и прогресирование деформаций стоп, спастического подвывиха и вывиха бедер, диспластических артрозов, суставно-мышечных контрактур и др. Без адекватных корригирующих мероприятий эти явления в ряде случаев приводят к вторичному снижению двигательной активности детей, «усаживая» их в инвалидную коляску при достижении ими подросткового возраста или позже, во взрослой жизни. Поэтому понятен растущий интерес профильных специалистов к патогенетически целесообразным интегративным немедикаментозным технологиям, направленным на становление и коррекцию у детей, больных ДЦП в поздней резидуальной стадии, целостных двигательных актов, прежде всего ходьбы как основной локомоции человека.

Различные по содержанию, эти технологии — динамическая проприоцептивная коррекция (ДПК) и функциональная электростимуляция мышц в ходьбе (ФЭС) — объединены главной идеей сенсорного моделирования физиологических образов движений путем модулирующего воздействия на периферический нервно-мышечный аппарат, адресованного присущему всей жизни человека свойству пластичности головного мозга. Метод ДПК предполагает выполнение больным ДЦП ребенком активных движений в специальном невролого-ортопедическом аппарате, обеспечивающем аксиальную компрессионную нагрузку. Эта нагрузка в статике и при движениях приводит к формированию афферентного информационного потока, способного инициировать необходимую для компенсации моторного дефицита адаптивную пластическую перестройку нейронального взаимодействия и в дальнейшем обеспечить коррекцию деятельности всей вертикали управления двигательной активностью.

Одним из аппаратов последнего поколения, реализующих метод ДПК, является рефлекторно-нагрузочное устройство (РНУ) «Гравитон» (рис. 1). РНУ представляет собой систему эластичных тяг, закрепленных на передней и задней поверхности тела пациента. Помимо двух собранных из эластичных тяг нагрузочных цепей, которые создают направленную вдоль длинной оси тела нагрузку, в устройстве используются дополнительные тяги, с помощью которых можно изменять позицию отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата. Традиционная настройка РНУ предполагает использование дополнительных эластичных тяг для коррекции патологических установок бедра, голени и стопы у больных ДЦП в форме спастической диплегии. В недавно проведенном пилотном исследовании показано, что такая настройка РНУ «Гравитон» оптимальна, если основной реабилитационной задачей является обучение самостоятельному передвижению, то есть ребенок имеет III-й или IV-й уровень развития так называемых больших моторных функций по Gross Motor Function Classification System (GMFCS) и может выполнять шаговые движения только с различными видами поддержки или с дополнительной опорой. Если же целью восстановительной терапии является коррекция патологического двигательного стереотипа у самостоятельно передвигающихся больных (GMFCS-I, GMFCS-II), лучше использовать альтернативный способ настройки РНУ. Последний представляет собой временное усугубление патологической позы посредством замещения функции антагонистов паретичных мышц эластичными тягами устройства «Гравитон», что приводит к формированию «кинематической памяти» паретичных мышц, сопротивляющихся силе упругой деформации тяг, и, в результате, после снятия устройства — к более выраженной, чем традиционная настройка РНУ, частичной нормализации двигательного стереотипа больных. Такая настройка РНУ согласуется с описанным в классических трудах выдающимся физиологом Ch.S. Sherrington принципом воздействия на антагонисты с целью тренировки мышц-агонистов.

Рис. 1. Ребенок в РНУ «Гравитон»

Технология ФЭС представляет собой стимуляцию мышц туловища и нижних конечностей низкочастотным импульсным током, синфазную с физиологическим возбуждением и сокращением этих мышц в процессе локомоции. В отличие от электростимуляции мышц в покое ФЭС эксплуатирует не только силовые, но и пространственно-временные характеристики электрического воздействия, обеспечивая афферентацию, корректирующую деятельность спинальных и супраспинальных локомоторных центров, доступных воздействию только в фазы естественной работы мышц при произвольном усилии (по А.С. Витензону, 1999).

Цель исследования — оценка эффективности применения методов сенсорного моделирования локомоций (ДПК, ФЭС) у детей с клиническими признаками ДЦП в форме спастической диплегии.

Материал и методы. С апреля 2008 по апрель 2011 г. под нашим наблюдением находилось 245 детей в возрасте от 3 до 12 лет, больных ДЦП в форме спастической диплегии, 138 (56,3%) мальчика и 107 (43,7%) девочек. Гиперкинетический синдром отмечался у 46 (18,8%) детей, 26 (10,6%) из них мужского пола и 20 (8,2%), соответственно, женского.

Критериями включения в группу исследования были:

  • Соответствие критериям диагноза ДЦП в форме спастической диплегии по классификации К.А. Семеновой. Допускалось наличие гиперкинетического синдрома. 
  • Уровень интеллекта больного ребенка, достаточный для активного участия в процессе медицинской реабилитации, прежде всего способность выполнять инструкции методиста лечебной гимнастики.
  • Достаточный уровень толерантности к физической нагрузке. Оценивалась способность ходить по полотну электромеханической беговой дорожки (после обучения), держась за ее поручни, не менее 5 минут.

Критериями исключения были:

  • Противопоказания к проведению нагрузочных методов терапии: спастический вывих бедра (допускалось наличие подвывиха бедра), суб- или декомпенсированная гидроцефалия, сколиоз с углом деформации по Cobb 25° и более, сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии суб- и декомпенсации, психопродуктивная симптоматика или выраженные эмоционально-волевые нарушения (аффективные расстройства, склонность к состояниям острого психического возбуждения);
  • Противопоказания к проведению электротерапии: лихорадка, злокачественные новообразования, искусственный водитель ритма сердца, симптоматическая эпилепсия, болезни крови и кроветворных органов, заболевания вен нижних конечностей, индивидуальная непереносимость. Кроме регламентированных, противопоказанием считали наличие эпилептической активности без клинических признаков симптоматической эпилепсии (допускалось наличие доброкачественных эпилептических паттернов детства без признаков негативной динамики при анализе повторных электроэнцефалограмм).
  • Фибротомии, ортопедохирургические и денервирующие нейрохирургические вмешательства в анамнезе, а также наличие имплантированных хронических эпидуральных электродов или баклофеновой помпы.
  • Введение препаратов ботулинического токсина менее чем за 1 месяц до включения в исследование.

Перед началом первого курса лечения и в дальнейшем 1 раз в год в течение периода наблюдения всем пациентам исследованной группы (n=245) выполняли рентгенограмму тазобедренных суставов в переднезадней проекции. Все дети в течение периода наблюдения получили в среднем 5,3±1,2, но не менее 4 курсов восстановительного лечения методом ДПК с применением РНУ «Гравитон» и методом ФЭС. Каждый курс лечения состоял из 20 индивидуальных занятий — ежедневных тренировок в РНУ длительностью 1 час под контролем профессионально подготовленного методиста в течение 5-дневной рабочей недели. В выходные дни занятия не проводились. В зависимости от исходного уровня развития моторики и реабилитационных задач каждому ребенку был применен тот или иной изученный в пилотном исследовании способ настройки РНУ. Так, если стратегической задачей лечения было обучение пациента самостоятельной ходьбе или минимизация дополнительной опоры при ходьбе (исходный уровень моторики — GMFCS-III, GMFCS-IV), способом выбора настройки РНУ считали традиционную коррекцию позиции сегментов туловища и нижних конечностей, если же стояла задача частичной нормализации патологического локомоторного стереотипа (GMFCS-I, GMF- CS-II), применяли альтернативную настройку РНУ — временное усугубление патологических установок бедра, голени и стопы в процессе тренировки. Патологическое приведение бедра не усиливали, чтобы не вызвать ятрогенное негативное влияние такой настройки РНУ на позицию головки бедра в вертлужной впадине. Оба варианта настройки РНУ предполагали применение осевой нагрузки, обеспечиваемой двумя цепями эластичных тяг РНУ, в качестве основного способа улучшения статокинетической устойчивости больных.

Перед началом тренировки в РНУ всем детям назначали сегментарный массаж или применяли систему парциального обезвешивания в течение 20- 30 минут. Для закрепления влияния тренировки на постуральную мышечную синергетику после каждой тренировки детям выполняли лечебные укладки (горизонтальные или вертикальные) с помощью туторов и отягощений. Вертикальные укладки назначали детям 8-12 лет, имеющим общий уровень моторики не ниже GMFCS-III. На ребенка надевали туторы коленные, фиксировали нижние конечности к шведской стенке с помощью эластичных бинтов, при этом стопы выводили в позицию максимально возможного тыльного сгибания, а туловище оставляли нефиксированным. Перед пациентом ставили зеркало с переменным углом наклона, для того чтобы ребенок зрительно контролировал положение головы и туловища. Длительность вертикальных укладок не превышала 20-30 минут.

Программа лечения каждого пациента в течение 1 курса включала 15-19 процедур ФЭС мышц в ходьбе с помощью с помощью отечественного аппаратно-программного комплекса (АПК) «АКорД». Синхронизация искусственного мышечного сокращения под воздействием импульсного тока и естественной работы мышц в двойном шаговом цикле осуществляли в on-line режиме привязкой времени электровоздействия к гониограмме коленного сустава. Каждую процедуру ФЭС проводили после тренировки в РНУ «Гравитон» и отдыха. Длительность одного сеанса ФЭС (30-60 минут) выбиралась с учетом индивидуальной толерантности пациента к физической нагрузке. Выбор корректируемых движений осуществляли с учетом представлений об определяющем характер патологии двигательного стереотипа дефиците функции мышц, отдавая предпочтение коррекции силовых компонентов ходьбы, то есть стимуляции мышц-разгибателей.

В процессе процедуры ФЭС дети ходили в комфортном темпе по полотну электромеханической беговой дорожки без кабельной связи со стационарно расположенным АПК «АКорД».Все пациенты (n=245) были ортезированы по показаниям. Туторы безнагрузочные на голеностопный сустав и туторы коленные применялись в режиме ночных укладок. Реклинирующую систему (корсет ленинградского типа) для коррекции кифотических установок позвоночного столба в позе сидя назначали в режиме периодического применения в течение 4-6 часов в день. При ходьбе применяли аппараты на голеностопный сустав с шарниром. Детям, имеющим коморбидный ДЦП спастический подвывих бедра или высокий риск его развития на фоне выраженной спастичности приводящих мышц бедра, назначали аппарат для отведения и установки бедер в заданном положении (далее по тексту — абдукционный аппарат) в режиме постоянного ношения при бодрствовании (рис. 2а). В этом случае обязательным было также включение абдукционного аппарата в конструкцию РНУ при тренировке в последнем для защиты тазобедренных суставов от негативного влияния осевой компрессионной нагрузки (рис. 2б).

Рис.2. А – ребенок в абдукционном аппарате; Б – ребенок в РНУ «Гравитон», в конструкцию которого включен абдукционный аппарат.

Производили ортопедоневрологический анализ статико-локомоторного стереотипа пациентов группы, изменения в котором объективизировали с помощью клинической видеосъемки по унифицированному алгоритму. Структуру группы (n=245) анализировали по возможности ходьбы самостоятельно или с минимально необходимым видом поддержки или опоры до и после повторных курсов лечения, общий уровень моторики в начале и в конце периода мониторинга оценивали также по шкале GMFCS. Статистический анализ структурной трансформации группы (n=245) в результате повторных курсов лечения проводили с использованием нормированного градуированного интегрального индекса Рябцева, для которого разработана шкала оценки меры существенности различий. Анализировали структуру совокупности по возможности самостоятельной ходьбы или передвижения с различными видами поддержки. Индекс Рябцева рассчитывали по формуле:

где d1i и d0i — удельные доли структуры совокупности соответственно в конечном и базисном периоде наблюдения, n — число удельных долей в совокупности.

Результаты исследования

Оценка структуры группы (n=245) в начале и конце трехлетнего периода мониторинга в зависимости от вида минимально необходимой поддержки при ходьбе представлена в табл. 1. Как следует из табл. 1, после повторных курсов лечения увеличивается число больных, имеющих более высокий уровень двигательного развития, такой как самостоятельная ходьба и ходьба с минимальной дополнительной опорой, тогда как число пациентов, нуждающихся в высокой поддержке или поддержке за две руки при вертикализации, закономерно снижается. Использование шкалированного индекса Рябцева для статистического анализа изменений в структуре группы выявило достоверность отличий, соответствующих определению «значительный уровень различия структур» (Ir=0,3165) по шкале оценки меры существенности различий.

Представленность основных патологических постурально-двигательных феноменов, таких как поза «тройного сгибания» и поза «балерины» после повторных курсов лечения в группе (n=245) меняется незначительно. Этот факт, с одной стороны, характеризует устойчивость резидуального нейромоторного дефицита при ДЦП, а с другой стороны, является отражением качественной, по принципу «да-нет», а не количественной оценки выраженности позных нарушений. Только у 29 больных группы (11,9%; n=245) постуральные нарушения в конце периода мониторинга заключались в незначительно выраженных патологических установках отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата, что позволило охарактеризовать позу в целом как максимально приближенную к физиологической, не имеющую явных признаков позы «балерины», «тройного сгибания» или нарушений статики при аддитивной следовой активности лабиринтного и симметричного шейного тонических рефлексов.

Таблица 1. Структурный анализ группы больных ДЦП в форме спастической диплегии (n=245) по сформированному навыку самостоятельной ходьбы или ходьбы с различными видами поддержки или дополнительной опоры

Однако после повторныхПроведенный на большом клиническом материале анализ эффективности повторных курсов восстановительной терапии больных ДЦП в форме спастической диплегии с применением технологий сенсорного моделирования локомоций свидетельствует о достоверном увеличении в структуре исследуемой группы (n=245) после лечения доли пациентов, имеющих более высокий уровень двигательного развития, такой как самостоятельная ходьба и ходьба с минимальной дополнительной поддержкой (опорой), тогда как число пациентов, нуждающихся в высокой поддержке или поддержке за две руки при вертикализации, закономерно снижается. При условии дифференцированного выбора оптимального способа нейромоторного перевоспитания и соответствующих ему настроек РНУ в зависимости от исходного уровня моторики больных и тактических реабилитационных задач сочетанное применение методов ФЭС и ДПК также приводит к частичной нормализация патологического двигательного стереотипа больных. Период наблюдения в данном исследовании составил 3 года, что свидетельствует о стойкости достигнутых результатов.авновесию в биомеханической системе «больной церебральным параличом».

Диаграмма 1. Сравнительная оценка долей пациентов, имеющих различные патологические постуральные феномены, в структуре группы больных ДЦП в форме спастической диплегии (n=245) до и после повторных курсов лечения

В процессе лечения меняется структура деформации стоп в группе (n=245) — диагр. 2. Доля больных, имеющих эквинусную и эквиноварусную установку стоп, после повторных курсов лечения уменьшается, причем не столько за счет уменьшения выраженности патологии стоп, сколько за счет трансформации в эквиноплановальгусную установку. Причины такой трансформации не ясны. При проведении сравнительного анализа структуры группы (n=245) по характеру патологии стоп с использованием шкалированного индекса Рябцева до и после повторных курсов лечения в течение периода наблюдения выявляется низкий уровень различий структур (Ir=0,0833), что в целом отражает устойчивость патологических изменений стоп к консервативному лечению.

Диаграмма 2. Сравнительная оценка структуры изучаемой группы (n=245) по характеру патологии стоп до и после повторных курсов лечения

Обсуждение

Формирование устойчивого к различным корригирующим воздействиям неоптимального статико-локомоторного стереотипа при ДЦП обусловлено нарушением деятельности тоногенных структур мозга и отсутствием своевременной редукции элементарных врожденных двигательных программ в постнатальном онтогенезе. На основе этих программ формируются патологические мышечные взаимодействия, препятствующие созреванию выпрямительных реакций головы и туловища (лабиринтный установочный, цепные шейные установочные рефлексы) и искажающие программу развития навыков стояния и ходьбы. Так, при своевременно не редуцированной активности лабиринтного тонического рефлекса формируется типичная патологическая поза «тройного сгибания», в начале периода мониторинга в данном исследовании выявленная у 52,7% детей (n=245). При отсутствии физиологического угасания симметричного шейного тонического рефлекса формируется другая характерная для больных ДЦП в форме спастической диплегии поза — «балерины» (20,8%; n=245). У 26,5% больных (n=245) патологию вертикальной позы определяет аддитивное влияние следовой активности и лабиринтного, и симметричного шейного тонического рефлексов.

Персистирующая примитивная постуральная тоническая активность обусловливает слабость формирования следовых образов физиологических движений при абилитации. Сложность многоуровневых нарушений деятельности центральной нервной системы, отсутствие возможности оказывать воздействие на причину заболевания в ранней и тем более поздней резидуальной стадии, неустойчивость формирования следовых образов движений ограничивают реабилитационный потенциал больных ДЦП и обусловливают необходимость упорной длительной комплексной коррекции патологии нервно-мышечного аппарата. Тем не менее присущее человеческому мозгу в течение всей жизни, то есть всего периода постнатального онтогенеза, свойство нейропластичности, которое представляет собой способность к функционально-организационной перестройке нейрональных взаимодействий под влиянием приобретенного опыта, является основанием для так называемого нейромоторного перевоспитания двигательного стереотипа больных ДЦП. Поэтому для достижения стойкого результата лечения необходимо проведение повторных курсов применения методов сенсорного моделирования локомоций, таких как ДПК и ФЭС мышц при ходьбе. ДПК является, по сути, интегративной нагрузочной кинезитерапевтической технологией обучения активным двигательным навыкам и самостоятельной ходьбе, поскольку воздействие аксиальной компрессионной нагрузки потенцирует эффекты различных средств лечебной физической культуры. В свою очередь ФЭС посредством модуляции афферентации корригирует не только интраспинальную программу ходьбы, но и деятельность всей вертикали управления произвольной моторикой, и, в конечном счете, иннервационный двигательный стереотип.

Выводы

Проведенный на большом клиническом материале анализ эффективности повторных курсов восстановительной терапии больных ДЦП в форме спастической диплегии с применением технологий сенсорного моделирования локомоций свидетельствует о достоверном увеличении в структуре исследуемой группы (n=245) после лечения доли пациентов, имеющих более высокий уровень двигательного развития, такой как самостоятельная ходьба и ходьба с минимальной дополнительной поддержкой (опорой), тогда как число пациентов, нуждающихся в высокой поддержке или поддержке за две руки при вертикализации, закономерно снижается. При условии дифференцированного выбора оптимального способа нейромоторного перевоспитания и соответствующих ему настроек РНУ в зависимости от исходного уровня моторики больных и тактических реабилитационных задач сочетанное применение методов ФЭС и ДПК также приводит к частичной нормализация патологического двигательного стереотипа больных. Период наблюдения в данном исследовании составил 3 года, что свидетельствует о стойкости достигнутых результатов.

Запись на прием к специалистам

+7 (496) 573-54-44
с понедельника по субботу с 9.00 до 20.00, кроме воскресенья (без перерыва на обед)

Консультации по вопросам реабилитации в стационаре

+7 (499) 202-02-40 - г. Москва
в будние дни с 9.00 до 17.00 (без перерыва на обед)
E-mail: ogon0088@yandex.ru

Вопрос специалисту